Wzór nr 6

OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU 
ODPOWIEDZIALNOŚCI MATERIALNEJ

Ja niżej podpisany (a) ……………………………………………………………………………………
zatrudniony (a) …………………………………………………………………………………………..
w charakterze …………………………………………… w ……………………………………………

1)	Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność materialną za powierzone mi mienie zgodnie z protokółem zdawczo-odbiorczym z dnia ………………… oraz za wszelkie składniki majątkowe jednostki ZHP, które zostaną mi następnie powierzone z zachowaniem właściwego trybu.

2)	Przyjmuję do wiadomości, że z odpowiedzialności, o której mowa w pkt. l wynikają dla mnie następujące konsekwencje:
a)	obowiązek rozliczenia się z powierzonego mi mienia na każde zasadne żądanie jednostki ZHP,
b)	obowiązek pokrycia wszelkiej straty, jaka wyniknie dla zakładu pracy na skutek zaistniałego niedoboru w powierzonych mi składnikach majątkowych względnie na skutek zniszczenia lub uszkodzenia ww. składników.
Od obowiązku pokrycia straty będę zwolniony(a) w zakresie, w jakim udowodnię, że niedobór albo uszkodzenie powstały na skutek okoliczności, za które stosownie do obowiązujących przepisów nie może mi być przypisana wina.
3)	Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia zakładu pracy o wszelkich przeszkodach w wykonywaniu pracy, które ewentualnie mogą zaistnieć.
4)	Oświadczam, że znane mi są wszelkie przepisy regulujące zasady wykonywania powierzonej mi pracy, a w szczególności art. 114-127 Kodeksu pracy.
5)	Stosownie do treści pkt. 2b zobowiązuję się w razie zaistnienia niedoboru lub innej szkody objętej moją odpowiedzialnością do niezwłocznego wpłacania do kasy zakładu pracy równowartości wyliczonej szkody.

……………………, dnia ………… 20……r.					………………………

Oświadczenie niniejsze zostało złożone w mojej obecności:

data: .............................. podpis: ..........................................