Wzór nr 1

pieczęć
jednostki organizacyjnej

PROTOKÓŁ LIKWIDACYJNO-KASACYJNY
składników rzeczowych na skutek zużycia, uszkodzenia, 
zniszczenia sporządzony w dniu ……………… 20…r.
przez komisję w składzie

1. ……………………………………….........…	           3. …….....…………………………………...…
2. ……………………………………........….…	           4. ……………………….....……………...……

w obecności: …………………………………………………………………………..................………

Komisja stwierdziła że niżej wyszczególnione przedmioty stały się niezdatne do użytku, wskutek czego postanowiono je wykreślić ze stanu inwentarza:

Lp.	Numer inwentarzowy	Marka nr fabryczny	Nazwa 
i opis przedmiotu	Data pobrania 
do użytku	Cena jednostkowa	Ilość	Wartość 
wg zapisu
 w księgach	

								

								

Razem ilość szt. ……………… m ……………… kg ……………… na ogólną wartość ………………… zł (słownie: ……………… ……………… ……………… ……..……… ……………… ………………… ………………… ………………… …………………………...……)

Uwagi komisji dotyczące:
a) przyczyn powstania zużycia – uszkodzenia – zniszczenia przedmiotów 
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
b) dalszego przeznaczenia odnośnie spisanych przedmiotów lub ich części składowych …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… c) inne uwagi i wnioski komisji:
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………………… …………………… …………………… …………………… …………...…….……
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… 

Załącznik do protokołu ……………...........……… …….......……………… ……………..........……… 

Podpisy komisji:
1.	………………………………
2.	………………....……………
3.	………………………………
4.	………………………………
……………………………
           podpis osoby 
materialnie odpowiedzialnej

									Wzór nr 1 str. 2

DECYZJE PEŁNOMOCNIKA NACZELNIKA ZHP

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………
Podpis

……………………, dnia ………… 20……r.

Dokonano likwidacji fizycznej przedmiotów zgodnie z decyzją pełnomocnika Naczelnika ZHP.

…………………………………
Podpis osoby
materialnie odpowiedzialnej