Wzór nr 9

……………………………………					Data: …………...……………
pieczęć jednostki

PT ……/20……

PROTOKÓŁ NIEODPŁATNEGO PRZEKAZANIA-PRZYJĘCIA 
SKŁADNIKA RZECZOWEGO

Na podstawie ………………………………………………… znak ……………………………………
z dnia …………… 20…… roku przekazuje się nieodpłatnie środek rzeczowy o niżej określonych cechach:
Nazwa środka rzeczowego ………………………………………………………….…………………… 
Numer KRŚ ……………………………….. Numer inwentarzowy ……………….……………………

Przekazujący …………………………………………………………………………..…………………

pieczęć
Przyjmujący …………………………………………………………………………………...…………

pieczęć
Informacje dotyczące wartości środka trwałego:
1. wartość początkowa		……………………………… zł
2. dotychczasowe umorzenie	……………………………… zł

Osoby zdające:
1. ………………………………	……………………
2. ………………………………	……………………
	Imię i nazwisko	podpis

Osoby przyjmujące:
1. ………………………………	……………………
2. ………………………………	……………………
	Imię i nazwisko	podpis