Wzór nr 4

PROTOKÓŁ PRZEROBU MATERIAŁÓW

Dotyczy wykonania we własnym zakresie ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Ustalenie kosztów przerobu:

1) Materiały wydane do przerobu:
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  ………..……………
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  …………..…………
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  ……………..………
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  ………………..……

2) Koszty transportu					wartość ………………….....…………………

3) Wynagrodzenie					wartość ………………………….……………

4) Inne koszty						wartość …………………………….…………

RAZEM: ………………………………………

W wyniku przerobu otrzymano ……………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………
Ustalenie ceny otrzymanego przerobu artykułu (przedmiotu):
Koszty przerobu ………………… zł podzielone przez ilość otrzymanego artykułu (słownie złotych: ……………………………………………………………………………………………………...……) 
Otrzymane z przerobu ………………………………………………………………………………....… 
- przyjęto do magazynu – kwit magazyn przyjmie nr …………………………………………………...
- wpisano do książki inwentarzowej pod pozycją …………………………………………………….....
Niewykorzystane materiały zwrócono do magazynu według asygnaty magazyn przyjmie numer …..…
Uwagi inne: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Podpisy komisji:
zlecający przerób …………....……….....…
obecny przy przerobie ……………….……
wykonujący przerób ………………………
……………………, dnia ………… 20……r.